Αυτοψίες σε ιδιωτικές κλινικές στοχεύει να ξεκινήσει το επόμενο διάστημα ο Οργανισμός Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), ο ανεξάρτητος οργανισμός που αναλαμβάνει την αξιολόγηση των μονάδων υγείας και τον έλεγχο της τήρησης των πρωτοκόλλων.
Ο ΟΔΙΠΥ ήταν αυτός που είχε αναλάβει τη διερεύνηση του περιστατικού και την έκδοση του πορίσματος στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο, όπου το καλοκαίρι εξαιτίας λάθους κατά τη μετάγγιση αίματος έχασε τη ζωή της μια 62χρονη ασθενής.
Ο οργανισμός έχει ήδη ολοκληρώσει την αξιολόγηση 50 δημόσιων νοσοκομείων και, σύμφωνα με πληροφορίες της «Κ», ήδη επεξεργαζόταν σχέδια για την επέκταση των αυτοψιών σε ιδιωτικές κλινικές και σε μονάδες πρωτοβάθμιας υγείας. Ωστόσο το ανεπιθύμητο συμβάν στην «Ευρωκλινική», που οφείλεται ξανά σε λάθος στη μετάγγιση αίματος, φαίνεται να ανέδειξε περαιτέρω την ανάγκη της επέκτασης του έργου του, κάτι που εξάλλου περιλαμβάνεται στο καταστατικό του οργανισμού. Ο προβληματισμός που υπάρχει εντός του ΟΔΙΠΥ, ωστόσο, σύμφωνα με πληροφορίες της «Κ», είναι πως μέχρι στιγμής δεν διαθέτει επαρκή αριθμό προσωπικού.
Σημειώνεται πως ο ΟΔΙΠΥ έχει συντάξει ήδη μια έκθεση από τις αυτοψίες που έχει διενεργήσει για τον έλεγχο τήρησης των πρωτοκόλλων. Κάποια από τα ευρήματα ήταν η υποδήλωση των ανεπιθύμητων συμβάντων, η μη τήρηση των πρωτοκόλλων σε σημαντικές διαδικασίες, η υποστελέχωση και η μη ορθολογική κατανομή του ανθρώπινου δυναμικού.
«Ανθρώπινο λάθος» στην «Ευρωκλινική»
Στην Ελλάδα δεν υπάρχει φορέας αξιολόγησης των ιδιωτικών κλινικών. Οι κλινικές αναπτύσσουν πρωτόκολλα βασισμένα στα διεθνή πρωτόκολλα ασφαλείας και έπειτα ιδιωτικές εταιρείες εφαρμογών ISO πιστοποιούν αν τα εφαρμόζουν σωστά.
Το υπουργείο Υγείας παρεμβαίνει μόνο σε περίπτωση που γίνει καταγγελία, την οποία μεταβιβάζει στην Εθνική Αρχή Διαφάνειας προς έλεγχο. Στην περίπτωση λάθους σε μετάγγιση ωστόσο, τη διερεύνηση του περιστατικού αναλαμβάνει το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας.
Κλιμάκιο του ΕΚΕΑ μετέβη στην «Ευρωκλινική» για να ελέγξει το περιστατικό. Οπως σημείωσε μιλώντας στην «Κ» η πρόεδρος του φορέα Ελένη Τσαγκάρη, δεν διαπιστώθηκε διάρρηξη του πρωτοκόλλου αιμοδοσίας, ούτε υπήρχαν προβλήματα σε θέματα τεχνολογίας. Η ίδια υπογράμμισε ότι ο ασθενής φορούσε βραχιολάκι, ο έλεγχος είχε γίνει σωστά και ο ασκός του αίματος έφερε σωστή σήμανση, διευκρινίζοντας πως η αιτία ήταν το ανθρώπινο λάθος. Σύμφωνα με την ενημέρωση που είχε, ο ασθενής βγήκε από τη Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας και συνέχισε να νοσηλεύεται στον θάλαμό του.
Ελεγχοι στα τμήματα αιμοδοσίας
Το ΕΚΕΑ δεν επεμβαίνει μόνο στις περιπτώσεις που διαπιστώνεται ανεπιθύμητο συμβάν. Στις αρμοδιότητές του περιλαμβάνεται η διενέργεια τακτικών και έκτακτων δειγματοληπτικών ελέγχων στα τμήματα αιμοδοσίας σε δημόσια νοσοκομεία και ιδιωτικές κλινικές, ώστε να εξεταστεί αν τηρούνται τα πρωτόκολλα. Ο έλεγχος γίνεται από διαπιστευμένους επιθεωρητές με εξειδίκευση στον τομέα, οι οποίοι ελέγχουν πώς εφαρμόζονται οι τυπικές διαδικασίες, εντοπίζουν ελλείψεις και προτείνουν βελτιώσεις.
Η κ. Τσαγκάρη υπογράμμισε ότι το τελευταίο εξάμηνο έχουν γίνει περισσότερες από 50 επιθεωρήσεις στα κέντρα αιμοδοσίας δημόσιων νοσοκομείων και κλινικών. Οπως είπε, παρότι έγιναν συστάσεις για βελτιώσεις, κυρίως στους τομείς των υποδομών, τους χρόνους απόκρισης, στη λογοδοσία και την τήρηση αρχείων, σε καμία περίπτωση δεν διαπιστώθηκαν λάθη που να δικαιολογούν την επιβολή παύσης αιμοδοσίας.
Δεδομένα αιμοεπαγρύπνησης
Η πρόεδρος υπογράμμισε πως η διαδικασία μεταγγίσεων στην Ελλάδα είναι απόλυτα ασφαλής, καθώς ανεπιθύμητες αντιδράσεις και θάνατοι καταγράφονται σε όλες τις χώρες. Σύμφωνα με τα στοιχεία της αιμοεπαγρύπνισης (δεδομένα που σχετίζονται με τα ανεπιθύμητα και μη αναμενόμενα συμβάντα και αντιδράσεις στους δότες και τους λήπτες των προϊόντων του αίματος), από το 2010 έως το 2019 καταγράφησαν 12.040 ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε σύνολο 7.354.402 προϊόντων αίματος που μεταγγίστηκαν, δηλαδή μια συχνότητα 1 αντίδρασης ανά 611 μονάδες μεταγγισθέντων προϊόντων αίματος. Η πλειονότητα (91,9%) είναι μη σοβαρές, ενώ οι σοβαρές αντιστοιχούν στο 8,1% (συχνότητα 1/7.994 μονάδες). Την ίδια περίοδο καταγράφηκαν 13 θάνατοι. Σε μία περίπτωση η αιτία ήταν ασυμβατότητα λόγω μετάγγισης «λανθασμένου» αίματος, ενώ σε άλλες έξι οι θάνατοι οφείλονται σε αδιευκρινiστη αιτία.
⇒ Το 2023 σημειώθηκαν στη χώρα δύο θάνατοι από μετάγγιση αίματος και το 2022 κανένας.
⇒ Τα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα οφείλονταν το 2023 κατά 20% σε ανθρώπινο λάθος και κατά 40% σε βλάβη τεχνολογικού εξοπλισμού (το υπόλοιπο ποσοστό διαμοιράζεται σε ελαττωματικό υλικό, συστημικό λάθος και «άλλη αιτία»).
⇒ Αντίστοιχα το 2022 οφείλονταν κατά 80% σε βλάβη τεχνολογικού εξοπλισμού και 20% σε ανθρώπινο λάθος.
Η αρμοδιότητα συλλογής δεδομένων αιμοεπαγρύπνησης έχει μεταφερθεί από φέτος το καλοκαίρι από τον ΕΟΔΥ στο ΕΚΕΑ. Η «Κ» αναζήτησε δεδομένα για τα έτη μετά το 2019, ωστόσο ο ΕΟΔΥ μας παρέπεμπε στο ΕΚΕΑ και το ΕΚΕΑ ανέφερε πως δεν έχει προλάβει ακόμα να προχωρήσει στην επεξεργασία και την ανάλυση του αρχείου που παρέλαβε πριν από τρεις μήνες.
Καθώς η χώρα είναι υποχρεωμένη να δημοσιεύει τα στοιχεία στην Ευρωπαϊκή Ενωση και τον ΠΟΥ, διαβάσαμε στις εκθέσεις που δημοσίευσε η Ευρωπαϊκή Επιτροπή πως το 2023 σημειώθηκαν στη χώρα δύο θάνατοι από μετάγγιση αίματος και το 2022 κανένας. Αντίστοιχα, τα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα οφείλονταν το 2023 κατά 20% σε ανθρώπινο λάθος και κατά 40% σε βλάβη τεχνολογικού εξοπλισμού (το υπόλοιπο ποσοστό διαμοιράζεται σε ελαττωματικό υλικό, συστημικό λάθος και σε «άλλη αιτία»), ενώ το 2022 κατά 80% σε βλάβη τεχνολογικού εξοπλισμού και 20% σε ανθρώπινο λάθος.
Το Pontosvoice.com (…τ’εμέτερον η λαλία) είναι μια ενημερωτική ιστοσελίδα που σκοπό έχει να ενημερώνει τον Ποντιακό κόσμο για όλα τα νέα που αφορούν τον Ποντιακό Ελληνισμό , δράσεις, εκδηλώσεις, ιστορικά ευρήματα, απόψεις. Είμαστε μια ανοιχτή ομάδα και είμαστε η φωνή όλων , μην διστάσετε να επικοινωνήσετε μαζί μας για ότι σας απασχολεί στο info@pontosvoice.com
Σχόλια